【高见4】医疗反腐（下）：新医改最后一战

作为一名年轻医生，有不一样的看法。 首先up主对历史的梳理很清楚，也让我大概了解医疗制度的改革和发展。但对于现在的看法，我有不一样的想法。规培理论上应该培养标准化的医生，但实际上的培训效果仍不算好，规培生做的最多的就是写病历，开医嘱都是模板、套餐，不用思考直接开，所谓的小讲课、病例讨论也流于形式，上级的监管也没什么用，规培的结业考试就是明显的例子。如果是要培训厉害的年轻医生，那么为什么不像执业医师考试一样设置一个及格线，线上就过，不到线就不过。现在的规培结业考确是像高考一样，直接划定约10%的淘汰率，那些没淘汰的真的合格么？被淘汰的真的不符合规培的目标么？ 然后按理说应该让规培的新的医生去逐步替代那些老人，但实际上参加工作后，你的诊疗只能听上级的安排，你在规培的医院学的新的方法根本用不上，下面的医院没有那个能力和意愿去这么做。 DIP和DRGS更是和医疗理念的发展背道而驰，现在的理念认为要个体医疗，而改革方向确是标准化病人，那些病重的病人没人想管，管了就亏钱。 当然，医疗反腐我是坚决支持的，医疗的土壤已经烂掉了，不把整个地犁一遍，怎么播种新的种子？

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从一开始的听故事、看热闹，看着看着逐渐眉头皱了起来[思考][思考] 作为一个社会性规培即将完成，快要正式进入医疗行业的新从业者，不管是结合历史发展来看，还是参考个人每天的所见所感，还是会经常有些担忧。如果每天得过且过啃老混吃摸鱼倒也还好。但新入行者如果稍微抬起来向前看，想要稍能有所自我实现，其实面临的困难和压力都非常大，当下的环境对新人十分不友好。医疗质量、效率、经济性的不可能三角，长期来看解决要靠生产力发展，短期来看应对策略必然是大幅压缩新人的收入水平和发展空间，牺牲年轻医务人员的利益开源节流。规培已经大幅拉长了新人的发展年限，后面还有专培等制度马上要规范化；D.RG/D.IP/年薪制，收入影响最大的也是年轻医生群体；医院的职称晋升要求没有任何变化甚至还越来越卷…… 周围人总说“年轻人要多吃苦先苦后甜”，但客观地说，对比前人有些苦它真就是白吃的，并不会换来回报；周围人总说“学医越老越吃香”，但客观地说，这一批新人的身体能否健康地撑到中年都是个未知数……[难过]太难了

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drgdip，强迫医生用最小代价治好患者的病。。。而患者很难按照疾病分组来生病。。。因而也就有了优质病人的说法，一些劣质病人，医院可不可以选择不收呢？医保是省钱了，但医生收入低了，不按套餐生病的病人就难搞咯。。除非真的能搞年薪制，医院盈亏与医生无关。。。但这样的话，亏钱了算谁的？当初就是因为国家兜不住才让医院自负盈亏的。。。。现在财政吃紧，哪哪都反腐呢

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现有的医疗是依赖人去执行的，而人去实行就意味着规则必须有可行性，所谓工业化思维单病种付款事实上是一种简单粗暴的一刀切，实际临床上并不可能是教科书病人。drg这些规定事实上是一种转嫁医保支付压力的手段，就是试图用最少的钱去覆盖更多的病人，但注意，这种覆盖是并不关心偏差值的病人的，但偏差值的病人群体有多大这个就不清楚了。这算是一个取舍问题，并没有做大蛋糕。

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规培严格培训了几百万合格医生我是不认同的。就算是现在的规培也是低质量规培，通过住培考试的医生其中也只有部分算是能合格掌握自己所培训科室的技术，大多招的还是拉钩和病历机器，直接放到各次级医院也仍然要重新学习业务。

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关于本期节目最后一部分内容，业内观众反馈了很多宝贵意见，指出： 1.有关腹膜透析举例出现事实性错误； 2.规培、DRG在实际执行中遇到了诸多问题； 3.指南的标准效力有限； 4.年薪制可能存在服务效率问题。 感谢大家的宝贵意见，欢迎继续在评论区积极发言，爱看～ 稍后我会给一些评论区的小伙伴发私信，拉个群，进一步收集一下各类意见（兴许还能水一期2333）

♥ 202 ↩ 15

小高带的挺好的，这句话含有好几个意思，但都是真情实意

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乐观了，不进行监管改革，无法改善一人消耗大量医疗资源的现状，现阶段的公共医疗，最应该做的是同病同医，禁止任何人在医保体系内享受更高规格的医疗，支持私营医院发展服务型医疗，但不准其进入医保系统。仅仅改革医疗系统，治标都不够，别说治本了

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请这位UP不要用你不熟悉的领域举例， 这样很容易误导患者或家属， 腹膜透析跟血液透析都是肾脏替代治疗的方式， 理论上来讲，并没有谁更优于谁， 腹膜透析也具有很多优势， 比如价格更经济，在家操作不出家门更方便，对残余肾功能保护更好，对肾性贫血的控制更理想，对饮食饮水限制小于血透，等等。 而且，腹膜透析不是每周，是每天，每天3至4次，这会对观看者产生误导。 同时，血液透析也存在相关并发症，比如管路感染，隧道口感染，这难道就不是炎症刺激么？ 并且，如果UP以尿毒症腹膜透析举例，那么请调查清楚，是腹膜透析大网膜反应综合征死亡率高，还是慢性肾衰竭尿毒症心脑合并症死亡率高。

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纵观世界所有国家，都没有把经济，效率和质量能同时解决的。如果新医改是真是想要三个方向同时抓的话。我认为只会导致更加糟糕的医疗环境。任何想要在人间建立天堂的想法只能把人们引向地狱。

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别的行业我说不上话，医疗这个我可以说两句，我正在读专硕，规培的目的就是找大量的廉价劳动力来医院干杂活，维持医院的运转。现在就是给年轻医生画大饼，大家都指望着以后职称高了能收入高。你实行年薪制，我收治十个病人和一百个一样的收入，你觉得我应该怎么做？我躺平不就行了？中国的医疗就是畸形的，用药品的回扣来覆盖了人为压低的医疗支出，还打破不可能三角？请了rbrvs医疗改革的建立者来中国调研，他有解决办法么？大家谁都不是傻子，想解决医疗问题非常简单，加大医疗投入，用财政兜底就行了，名字是公立医院，实际自负盈亏，还要从医院里拿钱。既不想投入，又想有高产出，还要好名声，把医生都当傻子奥？

♥ 105 ↩ 30

改革怎么会有终点呢？不符合辩证法啊

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凡是得不到一线医护人员支持的医改，必然走向失败。不可能三角已经打破，是建立在刻意打压医疗服务价格来实现的。集采的药物效果怎么监督？DIP。。。DRG让医生苦不堪言！医改的最终目的就两个字，省钱！而不是现在患者和医生的角度去看待问题，立场在国家，在医保局，那么注定是失败的。

♥ 75 ↩ 29

贡献不能当饭吃,压榨太狠了必定崩溃。就像医疗硕士下乡听着美好,但放在自己身上读了十几年书却只能去乡下领两千块钱,你说这可能会有人干吗？不可能的三角在现在绝对不可能打破,步子迈大了,眼睛只盯着优点却忽视缺点的改革只会拥有血流成河的未来。

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上篇和医改历史这一段做的其实是很好的，但看“反腐与未来”这一段，说实话有点失望。和开头说的不一样，这一段还是在用医疗系统外部的视角在看问题，并没有从医疗系统内部或者从业人员的角度出发。全面标准化当然对从管理的角度上来讲是很好的，但落到临床实践层面问题很多，医患双方都牺牲了很多东西，尤其是对医疗从业者而言。 首先是医疗标准化的“标准依据”本身可靠性的问题。视频中谈到的标准基于各类临床指南共识，本质上只是医学行会内部不同专家投票表决出的一个内部“软标准”，尽管其有一定的参考意义及学术价值，但在具体临床实践中，其不具备强制性及约束力，可靠性也存疑，标准的意义也就无从谈起。实际上，每年，甚至每月都会有国内外不同地区、不同等级、不同专业的学组及行会针对同一疾病，制定不同甚至是相反的治疗标准。这些标准的改变有时与医药技术本身的快速发展有关，有时与循证医学证据的不断更新有关，有时甚至也与投票专家之间的派系斗争和利益纠葛有关。实际上医保政策在制定相关医保支付标准时更多参考的反而是依据药物及医疗器械在申报注册时的说明书、适应症。很多药物及器械的适应症在临床实践中不断扩大，已经远远超出了当年申报时的适应症，但即使有各类指南及共识推荐，这些说明书上的适应症也因为审批原因往往多年难改一字。临床实践中，医生因为患者病情“超适应症”用药，即使没有违反医疗原则且符合所谓“标准依据”，也往往会因未按适应症用药而被判“违规”而扣款，在当前的大环境下甚至会被拔高到“骗保”。

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视频对历次医改的梳理和新医改的背后路线图总结都不错，但缺乏结合现实。王莉最近采访了一位外科医生，对反腐、集采、drg指标、指南化标准化治病、医生待遇等话题都充满抱怨。 当时听播客没注意到的东西，这个视频都从宏观上覆盖了，于是出现了这样的矛盾-逻辑闭环的改革路径在变成制度实施后还能保持预计的效果吗？ 实践出真知，改革一定要随时关注造成的影响，及时纠偏。而在我听的几个对医生的采访播客看来，新医改在造成新问题

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药方里开电饭煲是什么梗？

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不是你一句“公共卫生服务体制在没有重大疾病与大部分人无关”，直接抹杀了预防医学的努力，流行病只是公共卫生的一个方向，虽然公卫很杂和多学科交叉，但在妇幼保健，职业病，营养等方面和大部分人息息相关，这种重临床轻预防的观念真的....

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我们来解决一个问题，医生护士平均工作时长太长，这不是其他岗位可以疲劳工作，医护需要注意力高度集中。需要医院多招人，但是现阶段一批低价的规培专培研究生劳动力精简了医院的用工成本。所以国家能不能额外拨款给医护增加岗位合理轮换上班呢？医院这么多行政后勤能不能精简下来？做到这点比目前一切医改都要有意义。因为人在物质上的合理满足才会推进良性医改的进程。

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